Pendaftaran Pelanggan Sambungan Baru
Home
Daftar Sambungan Baru
Silahkan Isi Form Pendaftaran Sambungan Baru
1
Data Calon Pelanggan
2
Data Rencana Kebutuhan Air
3
Evaluasi Teknis
4
Dokumen Persyaratan & Lokasi
5
Persetujuan & Tanda Tangan
Nama Calon Pelanggan/Perusahaan
*
No. Telepon Calon Pelanggan/Perusahaan
*
+62
Email Calon Pelanggan/Perusahaan
*
Kota
*
Pilih Kota Calon Pelanggan/Perusahaan
Kecamatan
*
Pilih Kota Kecamatan Pelanggan/Perusahaan
Kelurahan
*
Pilih Kota Kelurahan Pelanggan/Perusahaan
Jalan
*
No. Alamat
*
RT
*
RW
*
Checklist apabila Data Calon Pelanggan sama dengan Data Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab/KTP
*
No. Telepon Penanggung Jawab/KTP
*
+62
Email Penanggung Jawab/KTP
*
Kota
*
Pilih Kota Penanggung Jawab/KTP
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan Penanggung Jawab/KTP
Kelurahan
*
Pilih Kelurahan Penanggung Jawab/KTP
Jalan
*
No. Alamat
*
RT
*
RW
*
No. KTP Penanggung Jawab
*
No. KK Penanggung Jawab
*
Kebutuhan Air m3/Bulan
*
Fasilitas yang Tersedia dan Kapasitasnya
*
Lanjut
Dapatkan Layanan Air Minum Sekarang!
Daftarkan sambungan Anda untuk kemudahan mendapatkan layanan air minum dari PAM JAYA.
Daftar Sambungan Baru